小荳瑞姿診所

一台雷射儀器, 其實有兩個關鍵的規格指標: 一是"脈衝時間", 二是"波長"

台灣引進第一台皮秒雷射時(Picosure), 由於當初只有那麼一台, 所以有別於其它雷射, 以"皮秒雷射"稱呼, 而沒有將其"755nm"的波長標註, 

但是後來陸續引進了多台皮秒雷射, 包括enLIGHTen, PicoWay, Pico 4 plus, PicoCare, Discovery PCIO, 等, 皆為1064nm波長。

但是仍然都用"皮秒雷射"來做稱乎。許多患者因此無法理解為什麼打755nm的picosure的術後皮膚反應和其它的差那麼多...

但是其實無論755nm波長的PicoSure皮秒雷射, 或是1064nm波長的皮秒雷射(本診所採用的是enLIGHTen), 都有其治療時的特性, 

並不能完全互相取代, 755nm和1064nm之間, 也不存在誰比誰"好"的絕對答案, 

端看所要治療的病灶的情況以及患者皮膚的狀況。

小荳瑞姿診所為全台灣少數同時擁有755nm 及 1064/532nm 波長, 雙皮秒雷射的診所, 

患者在到診時, 經由醫師判斷, 有更客觀的治療選擇, 但為了避免患者搞不清楚, 以本圖作為簡易說明, 

較深入的問題, 還是記得到診時和醫師討論喔！

痘疤治療 在醫美一直是很大宗的治療項目, 由於目前仍然沒有任何一種真正"超級有效"的方式, 所以大部份還是利用不同的治療方式去合作達到最高治療成效。

由於患者習慣大爆痘時期會在一般健保皮膚科診所求診, 所以大部份的患者求診醫美診所時都已經不是在冒痘的狀況, 而是冒痘後所留下的萎縮性疤痕:

萎縮性疤痕Atrophic scars 在國際間的主流分類: – 萎縮性的痘疤(凹疤), 主要是因為痘痘時真皮層膠原的破壞及流失, 繼而內縮, 形成凹痘疤。雖然很多醫師覺得以形態區分, 在治療上不具太大意義, 但是目前在國際主流分類還是以這三種分類為主: 

• 冰鑿型 Ice pick scars –深而窄(<2mm), 深度可能從延伸至深真皮層甚至皮下組織。表皮開口寬, 愈深愈窄的倒三角形樣貌,  
• 滾動型 Rolling scars – 較寬的大的凹(4-5mm), 較淺, 呈現波浪狀。主要來自於不規則的表皮與真皮層或皮下組織的纖維組織沾黏。
• 車廂型 Boxcar scars – 車廂型可能深或淺, 一般區分深度 >0.5mm 稱為深的車廂型, <0.5mm 為淺的車廂型, 但是不像冰鑿型有愈深愈窄的樣子, 和正常皮膚有明顯分界。可能是圓的或卵圓形。

在治療方面, 通常分為三大步驟:

1. 第一治療期 : 初步治療期, 著重在治療顏色還很紅的痘疤, 以及提早處理可能造成第二治療期不易處理的皮膚膠原問題。
2. 第二治療期 : 著重在皮膚膠原組織的重塑。早期主流就是直接做大範圍磨皮。但是在現今社會的生活型態下, 大範圍磨皮因為不易照顧, 漸漸被排在其它治療方式無效才做的方式。這個時期也是醫美診所最常遇到的情形。大多數會是大範圍, 但是採分段式的, 或較溫和, 恢復期短, 副作用少, 的治療方式。
3. 第三治療期 : 著重在處理第二治療期反應不佳的單一痘疤。針對特定治療反應不佳的痘疤做專一性的治療。

第一治療期

處理"紅"的問題, 光療的治療目標物在氧合血紅素, 及血管, 常見的方式有:

• 染料雷射( Pulsed-dye laser)
• 長脈衝KTP( potassium titanyl phosphate )雷射
• 脈衝光(intense pulsed-light)
• 1064nm波長的長脈衝雷射也有研究顯示有效

提早預防造成日後困難處理的問題

對於有可能或已經形成冰鑿型或車廂型的病灶處, 先以高濃度酸: trichloroacetic acid (TCA) 處理

對於可能形成或已經形成的滾動型痘疤做 皮下剝離( Subcision )

單重情況可能要採用所謂 鑽孔切除(Punch excision/punch elevation)

第二治療期

本時期治療強調皮膚的膠原重塑(Collagen remodeling)

汽化式飛梭雷射 (註: 本文所稱之"飛梭"為Fractional(分段)之音譯)

市場主流為CO2雷射及Er-Yag雷射, 兩者對皮膚的汽化特性不太一樣, CO2的汽化面積較小而深, Er-Yag的汽化面積較大而淺。兩者無絕對的優劣, 視醫師判斷病灶來應用。

在醫美市場Er-Yag雷射的區分不大, , 但是本質為CO2的儀器則因為等級有很大的落差。主要差異在功率及脈衝速度。一般來說, 愈大的功率, 愈快的脈衝速度可以減少治療需求外的皮膚傷害。

由於CO2儀器價格差異很大, 從較低階的一台儀器不到百萬, 到目前很著名的UltraPulse UP雷射, 一台要價700萬, 有著天差地遠的落差, 因此治療費用也是會產生很大的差異。

以高端的 ultrapulse UP雷射來說, 由於治療傷口較小, 產生碳化較少, 治療深度較深(最深4mm), 一般來說只需2-3天的結痂期, 及發紅7-14天, 其治療恢復期的舒適度已大大提升。

非汽化式(凝結式)飛梭雷射

有著1565nm波長的梭時雷射就是屬於這種類型的雷射。非汽化式的優點在於治療後不會產生傷口, 治療處會有局部皮膚水腫的反應。在積極冰敷後約3-4天即可消腫。

除了做用在治療軟組織的痘疤問題, 梭時雷射其實也很廣泛應用在除斑的治療。

化學換膚

由於法規限制, 雖然大家常在一般美容坊也會發現有在做所謂的果酸換膚, 但是在一定的酸度以上, 則是限定要在醫療院所才能施做。嚴重痘疤需要高強度的甘醇酸或TCA(trichloroacetic acid ), 依我國法規還是要在診所或醫院才能做。

汽化式雷射磨皮

一般用於局部治療難治情況的特定痘疤, 但由於復原期長, 復原效果變化較大, 不一定能得到期望的結果(例如小洞磨完變大洞...)。

機械式磨皮

和汽化式雷射磨皮的情況類似, 由於恢復期長, 在現今的生活習慣比較不會做為首選。

微針(skin fine needle)

所謂的滾針及飛針, 利用許多小針在皮膚穿刺形成微小傷口, 再復原的過程可以刺激膠原新生。由於成本低廉, 操作容易, 因此雖然屬醫療行為, 但在美容坊偷做卻是蔚為風潮。 實際效果上, 若和雷射治療相比, 其成果還是有些落差。

其它

除了上述主流治療以外, 其它像是聚焦式超音波, 分段式雙極電波...等也都有研究證實有效。

最近更是火紅的是皮秒雷射的聚焦透鏡, 各儀器廠商對其聚焦透鏡有不同的行銷名稱, 最著名的就是PicoSure 755皮秒雷射的蜂巢式聚焦透鏡, 

因為產生高能量的雷射焦點, 在皮下產生所謂LIOB(laser induced optical breakdown)

在刺激膠原重組和新生的過程中, 由於沒有表皮開放性傷口, 所以在照顧上極為容易, 成為許多想打雷射治療痘疤, 又不想要恢復期的患者的最佳選擇。

第三治療期

治療特定難治病灶, 通常就是第二治療期反應不佳的痘疤:

皮下注射: 注射填充物將萎縮的皮膚填高, 來達到較平和的外觀。一般會用在滾動型的痘疤。冰鑿型則不適合此項治療方式。

皮下剝離( Subcision ): 以尖針將纖維組織切開, 亦較適用於滾動型的痘疤。

鑽孔切除(Punch excision/punch elevation): 直接連皮帶痘疤的凹洞一起移除, 可用於冰鑿型和車廂型。

醫美常用"非手術"讓皮膚緊實的方式

在一定的年齡後, 皮膚的老化是必然發生的, 包括皺紋的產生, 脂肪流失, 骨骼結構的改變, 皮膚膠原的減少...等。但是現代人還是希望能夠藉由各種治療方式來讓自己不會顯得老態。

很多人至今仍認為只能靠拉皮手術來達到這個目的, 但是隨著科技進步與發現, 在不動刀的前題下, 仍有許多治療方法可以讓我們肌膚不會太過於下垂, 皺紋..等。

但是要知道的是, 每一種治療會有它的目的與強項, 絕對不會有任何一種單一治療可以達到全部的效果。

目前想要減少老態的醫美治療, 非手術主要可以分為三大類: 儀器類, 注射類, 以及皮膚治療

儀器類

膠原蛋白占人體蛋白質的30%左右, 是結締組織中最主要的成份。皮膚, 韌帶, 肌腱, 都含大量膠原。皮膚的膠原蛋白, 彈性蛋白讓皮膚能夠富有彈性, 和支撐力。但是隨著年紀愈大, 以及紫外線的傷害, 會逐漸流失及劣化, 進而產生皺紋, 細紋, 下垂等老化問題。所以如何讓我們皮膚的膠原蛋白, 彈力蛋白能夠增生及健康,  就是很重要的課題了。

熱刺激

學理上, 只要對真皮層加熱攝氏45度以上, 就有刺激膠原增生的效果。能在55度, 甚至60度是更好。但是70度以上則是會有組織破壞的作用。

最常見的是所謂"音波拉皮"或"電波拉皮"了, 但是事實上並沒有所謂"拉皮", 這兩種儀器都是利用熱能對真皮層的刺激, 而達到膠原新生與重組的作用。巨觀上會讓皮膚的膠原較多而有較大的支撐力。可以減少因為重力而"下垂"

所以嚴格來說, 是"減少下垂", 而不是"向上拉"

由上圖可知, 表皮對"燙"的耐受度是明顯低於真皮或皮下組織的, 所以想要籍由熱刺激來達到膠原增生或重組, 首先就是要能辦得到"表皮不燙, 真皮燙"的大原則。

電波主要是利用皮膚各層組織的電阻差異, 來達到不同皮膚深度有不同溫度的效果。

而聚焦式超音波, 則是利用聚焦的方式, 只有在聚焦點有最大的高溫, 非聚焦區域溫度則是影響不大。

至於電波還是音波？這有許多不同的考量下, 會有不同的選擇。電波的優勢在覆蓋完整, 音波則是在深度, 和發數有較佳的彈性(例如怕痛的人可以一個月打個100條, CPT電波則較缺乏這種治療彈性)

有些電射及脈衝光也能夠有刺激膠原增生的效果, 利用的是組織對特定波長的吸收率不同, 來達到真皮加熱的目的。有的則是在表皮加上冷卻的機制來達到保護表皮避免燙傷的目的。

破壞再生

常見為微針滾輪, 飛針, 飛梭雷射, 皮秒雷射的聚焦鏡

滾針與飛針這類型的微針治療其實原理是相同的, 主要是利用細針刺入皮膚裡, 造成皮膚的微小創傷, 期望在皮膚在重新癒合的過程會有較佳的皮膚結構。亦有部份刺激膠原增生的效果。

飛針與滾針的差異:

飛梭雷射則是利用汽化或者非汽化的方式, 在皮膚形成微小破壞的小傷口, 加上雷射的熱能, 所以同時具有破壞再生的新生作用, 以及熱效應造成的膠原新生。醫美商業名詞與醫學名詞比對表

皮秒雷射的聚焦鏡(所謂的蜂巢鏡頭), 應用LIOB效應(lasar-induced optical breakdown,光剝離效應), 在皮下聚焦區產生皮膚組織的剝離, 在新生過程中也可以有膠原增生及重組的效應, 而皮膚表面則完全不會出現任何傷口。皮秒雷射(pico laser)

注射類

肌肉放鬆

最主要就是肉毒桿菌的注射。醫師在注射時, 利用放鬆造成皺紋的肌肉, 達到減少皺紋的目的。也有利用放鬆結抗肌的方式, 來使得非放鬆區的肌肉有拉提的效果。Botox 肉毒桿菌素(50U) 開箱文(圖多)

填充物

包括玻尿酸, 磷灰石釫, 膠原蛋白...等。目前最主流為玻尿酸。包括真皮的注射, 及皮下注射的技巧, 也可以有效讓皮膚的支撐向上。談醫學美容用玻尿酸的更基本知識

皮膚刺激物

目前常見為聚左旋乳酸(Sculptra(舒顏萃))及聚己內酯

脂肪消除

將重垂的脂肪減少, 減輕皮膚的負擔, 也可以讓皮膚下垂的現像較為減輕。消脂針在瘦小臉的應用

皮膚治療

化學換膚: 甘醇酸換膚是台灣目前少數能夠達到這個效果的合法方式。

 Sculptra(舒顏萃)

一開始為世界上第四大的製藥企業-法國賽諾菲-安萬特集團旗下的產品, 該產品線後來又被高德美收購了, 所以現在舒顏萃的廠商就變成是高德美了。應該是對於產品有相當大的信心, 所以一開始在台灣上市時, 是直接以學名來做銷售名稱, 也就是有些人可能聽過又很難完整唸出來的: 3D 聚左旋乳酸(poly-L-lactic acid)。因為這個名字又難記又難唸, 所以有的診所稱呼它為童顏針, 但是其實這種說法是不恰當的, 因為童顏針並非衛福部核準的正式名稱, 所以我們不應用這個名稱來稱呼它。(也有把它和"液態拉皮"劃上等號, 其實也是不恰當的說法)

2004年通過美國FDA認證用以治療臉部的脂肪缺失。所以, 從"功能面"來看, 它和玻尿酸(透明質酸), Radiesse瑞德喜(Calcium Hydroxylapatiet;CaHA(羥基磷灰石鈣) )類似, 是所謂的皮下填充物(Filler), 主要目的在於將凹陷處(例如法令紋, 夫妻宮, 蘋果肌...)填補起來。(對於這些臉部的名詞不了解的, 可以參考: 常見臉部紋路名稱 )

不過, 它和玻尿酸或Radiesse還是有很大的一個差異, 就是舒顏萃(Sculptra)的填充效果, 是利用人體對於聚左旋乳酸的異物刺激反應, 產生肉芽增生與皮下膠原增生的效果。因為這種刺激人體反應的作用, 大約要3個月才會出現明顯的"成果", 所以並不是一打完就ok, 而是要等待效果慢慢發揮。

另外, 就是維持的時間, 舒顏萃(Sculptra)發揮效果後, 研究論文指出大約兩年仍然還保有70%的效果, 比起一般的玻尿酸來說是長很多(玻尿酸大多數是4個月至10個月不等), 所以, 其實時效長就是它最大的賣點。

 OK, 讓我們來看看舒顏萃(Sculptra)實際上長什麼樣子:

打開盒子後, 和一般的藥品一樣, 會有一張仿單, 有點類似說明書的用意, 

原則上, 仿單會說明它的適應症和禁忌症, 以及相關的一些注意事項。(不過我猜很少人會去看它)

拉近距離看一下這瓶子裡裝著什麼東西: 

看得出來嗎？它原本是粉狀的, 所以像奶粉一樣, 使用前是要先沖泡的~

另一個角度:

我們不可能直接把粉打進去臉上, 而是要再"沖泡"過才能使用, 

所以就像買奶粉一樣, 購買舒顏萃記得認明購買單位是"瓶",

而不是1cc, 1針.... 

否則消費者並不會知道這1cc 當初是和多少量的粉去泡製出來的。

舒顏萃(Sculptra)的沖泡是加入"醫療用的無菌水",

依照原廠的建議, 一瓶舒顏萃(Sculptra)加入5c.c.的水來做調配, 

加入水的樣子會像這樣﹕
 

看得出來嗎？舒顏萃(Sculptra)的粉末其實並不會"溶"在水中, 而是分散漂浮在水裡, 

也就是說, 其實它非常的"不均勻", 所以其實在施打時, 是絕對無法精準地控制份量的。

這也是為什麼舒顏萃(Sculptra)比較建議施打在較為深層, 大塊的地方, 

而精細, 表淺的地方就比較不建議(或是需要較高的"技巧"和冒較大的"風險")

此外, 不像肉毒是要使用時調配就可以立即使用, 舒顏萃(Sculptra)最好是能夠前一晚就先配好, 讓粉末可以更均勻地分散在水中, 以儘可能地減少它的不均勻的問題。

我們可以看看粉末放大60倍的樣子:

就是一顆一顆地小顆粒…

當這些小顆粒打入皮下後, 每顆小顆粒就會去刺激人體的組織, 產生膠原增生和肉芽增生的作用, 以達到我們希望的"填補"的效果。

臨床效果可以參考原廠提供的照片:

 https://www.sculptraaesthetic.com/before-after

舒顏萃(Sculptra)比較常應用的區域:

正式的官方資料可以參考: https://www.sculptraaesthetic.com/

肉毒桿菌治療偏頭痛的相關歷史

肉毒桿菌毒素 A 在頭痛中的應用始於 1997 年對偏頭痛和其他頭痛亞型的探索性研究。 同時，實驗室研究探索了肉毒桿菌毒素 A 的非運動效應。

然而，僅針對慢性偏頭痛 (CM) 證明了其療效，並在 2010 年基於兩項研究（PREEMPT 1 和 2）批准使用。這些研究包括 24 週隨機、雙盲、安慰劑對照階段，隨後是 32週肉毒桿菌毒素A open-label 階段。 研究注射在 31 個固定部位和 8 個可選部位進行，每個注射點 5U（總共 155U 至 195U，平均 165U）包含七個頭頸部肌肉區域（前肌、皺眉肌、額肌、顳肌、枕肌、頸椎旁脊髓和斜方肌）， 每 12 週治療一次。

Onabotulinumtoxin A 已顯示出對慢性偏頭痛患者是個安全有效的預防性治療選擇。 當然注射準確的目標肌肉定位和注射角度和深度是很重要的, 以達到較好的效果及較少的副作用。

肉毒桿菌毒素在醫療上最早是針對斜視治療，隨後在醫學中擴大了治療用途。 美國食品和藥物管理局 (FDA) 於 1989 年首次批准 OnabotulinumtoxinA 用於治療眼瞼痙攣和斜視。 如今，肉毒桿菌毒素 A 非常適合用於幾種非美容用途，包括頸肌張力障礙、嚴重的原發性腋窩多汗症、上肢痙攣、膀胱過度活動症、神經源性逼尿肌過度活動引起的尿失禁和慢性偏頭痛  (Erbguth 和 Naumann 1999)。

據估計，慢性偏頭痛影響全球約 1.4-2.2% 的人口，並且通常與嚴重殘疾、功能障礙和生活質量下降有關。 在一項開創性計劃中，美國食品和藥物管理局批准了肉毒桿菌毒素 A 用於預防慢性偏頭痛。 它於 2010 年 7 月獲得藥品和保健品監管局 (MHRA) 的專門許可，用於治療慢性偏頭痛（Lipton 和 Silberstein，2015 年）。

在 1990 年代，一位面部整形外科醫生觀察到，在用肉毒桿菌毒素 A 治療患者以增強美容效果時，他的一些偶有偏頭痛病史的患者說，在獲得美容效果的同時，頭痛的次數或強度有所減少或消除。  (Binder et al. 1998a, b)。  

1998 年，第一個關於肉毒桿菌毒素 A 的open-label 研究報告了其對頻繁偏頭痛患者的療效，第一個同行評審的出版物出現在 2000 年（Binder 等人，2000 年）。

II 期臨床試驗項目的結果顯示，一些患者的頭痛有所減輕，並且藥物耐受性良好。 儘管如此，II 期研究中最一致的療效是在更嚴重的患者，這些人每月頭痛天數頻繁，並且頭痛具有偏頭痛特徵和症狀。 基於這些觀察結果，III 期臨床試驗計劃細化了患者群體，發現肉毒桿菌毒素 A 可能是針對轉化型偏頭痛(後來被定義為慢性偏頭痛)患者的治療選擇。 在此之前，這些受到嚴重影響的複雜患者被明確排除在其他頭痛治療註冊計劃之外（Mathew 等人，2005 年）。

Migraine 偏頭痛

偏頭痛是一種常見的致殘性原發性頭痛疾病，影響全球約 18% 的女性、7% 的男性和 4% 的兒童，並且是世界上導致殘疾的主要原因之一（Lipton 等，2001）。 偏頭痛患者通常會經歷活動受限、生產力下降以及錯過工作或上課時間。與偏頭痛相關的殘疾可能導致與健康相關的生活質量下降和抑鬱症加重。 偏頭痛給社會帶來的全球負擔是巨大的，直接成本（醫療資源的利用）和與殘疾、生產力下降和誤工相關的間接成本高達數十億美元（Lipton 等人，2002 年）。

偏頭痛有兩種主要類型：（1）無先兆偏頭痛是一種以頭痛為特徵的臨床綜合徵，具有特定的特徵和相關症狀；  (2) 先兆偏頭痛的主要特徵是通常先於或有時伴隨頭痛的短暫性局部神經系統症狀。 它是一種反復發作的頭痛疾病，表現為持續 4-72 小時的發作。

頭痛的典型特徵是單側位置、搏動性、中度或重度強度、日常體力活動加重以及伴有噁心,畏光和畏聲（國際頭痛協會（IHS）頭痛分類委員會 2018 年）。

偏頭痛是三叉神經血管系統 (TVS) 活化的結果，該系統釋放血管活性神經肽，主要是軟腦膜和顱外血管周圍的降鈣素基因相關肽 (calcitonin gene-related peptide, CGRP) 和血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide, VIP)（Ho 等人，2010 年）。 據推測，反復發作的 TVS活化會使頭痛感受機制變得敏感，從而導致偏頭痛慢性化（Riesco 等人，2017 年）。

據估計，慢性偏頭痛影響全球約 1.4-2.2% 的人口，並且通常與嚴重殘疾、功能障礙和生活質量下降有關。 在許多情況下，它可能與藥物過度使用有關（Straube 等人，2010 年；Weatherall，2015 年）。 根據國際頭痛疾病分類，它被定義為每月至少發生 15 天的頭痛, 持續 > 3 個月，其中具有偏頭痛特徵的頭痛每月至少發生 8 天。 最新的分類包括(ICHD-3 code Diagnosis)代碼 1.3 中的 CM – 慢性偏頭痛（國際頭痛學會（IHS）頭痛分類委員會 2018）。

不可改變的風險因素包括年齡較大、女性、白人種族、教育水平低、社會經濟地位低和遺傳。
潛在的可改變風險因素。 患有陣發性偏頭痛(episodic migraine, EM)的肥胖者患慢性偏頭痛的可能性是正常體重者的 2 到 5 倍。 打鼾的人更有可能發展為慢性偏頭痛。 其他風險因素包括發作頻率、頭部或頸部損傷、合併抑鬱症（尤其是中度或重度抑鬱症）以及壓力性生活事件或重大生活變化（Weatherall 2015）。

治療慢性偏頭痛有三種廣泛的方法：生活方式和觸發管理、急性治療（即在慢性疼痛發作或惡化期間採取的治療）和預防性治療（藥物或其他藥物）。 雖然許多患者發現生活方式的調整（如規律飲食和睡眠）可以減少發作頻率，但慢性偏頭痛患者幾乎總是需要某種形式的藥物或其他治療。 許多藥物已被證明可有效預防偏頭痛。 頭痛模式、患者合併症、耐受性、致畸性、潛在副作用、易用性和患者選擇會在不同程度上影響治療的選擇（Blumenfeld 等人，2013 年）。如果一線或二線預防措施失敗，應將患者轉診至頭痛專科診所進行重新評估，並應考慮其他治療干預措施，例如更大的枕神經阻滯和注射肉毒桿菌毒素 (Weatherall 2015)。

肉毒桿菌治療偏頭痛

在為治療開發的開創性計劃中，美國食品和藥物管理局批准了肉毒桿菌毒素 A 用於預防慢性偏頭痛。它於 2010 年 7 月獲得了藥品和保健產品監管機構 (MHRA) 的專門許可，用於治療慢性偏頭痛，但尚未證明對任何其他頭痛類型（例如，陣發性偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛）有效 ），但許多研究正在進行中（Lipton 和 Silberstein，2015 年）。

偏頭痛的常用的治療規劃, 包括急性治療（鎮痛藥、曲坦類藥物、阿片類藥物、麥角衍生物）和預防性治療（β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗癲癇藥、抗抑鬱藥）。 然而，這些治療中的許多都有相當大的副作用，並且在慢性偏頭痛中效果不佳。

迄今為止，FDA 批准用於預防慢性偏頭痛的唯一治療方法是肉毒桿菌毒素 A，這是在兩個 III 期試驗中建立的。 包括 PREEMPT 1（評估偏頭痛預防治療的 III 期研究）和 PREEMPT 2 臨床試驗（NCT00156910；NCT00168428）。 這些研究包括一個為期 24 週的隨機、雙盲、安慰劑對照階段，然後是一個為期 32 週的肉毒桿菌毒素 A open-label 階段，並作為個人研究和匯總數據集發表。從 PREEMPT 1 中的 56 個北美站點和 PREEMPT 2 中的 66 個歐洲和北美站點招募患者（Diener 等人，2010 年；Aurora 等人，2010 年）。

研究注射在 31 個固定部位和 8 個可選部位進行，每個注射點 5 U（總 155 U 至 195 U，平均 165 U）包含 7 個頭頸部肌肉區域（前肌、皺眉肌、額肌、顳肌、枕肌、頸椎旁、 和斜方肌）。

肉毒桿菌治療偏頭痛和口服藥物的比較

幾項研究比較了肉毒桿菌毒素 A 與口服偏頭痛藥物預防慢性頭痛的功效。一組研究人員將 72 名慢性偏頭痛患者隨機分為兩組，並用 25 或 50 毫克阿米替林或 250 U 肉毒桿菌毒素 A 治療他們。他們得出的結論是，肉毒桿菌毒素 A 在預防慢性偏頭痛方面與amitriptyline一樣有效，沒有顯著差異，包括頭痛天數減少 50% 的患者百分比(肉毒桿菌毒素 A 組為 67.8%，72% 在amitriptyline組中，p = 0.78； 相對風險 (RR) = 0.94； 置信區間 (CI) = 0.11–8.0) 和疼痛強度降低（肉毒桿菌毒素 A 組為 50%，阿米替林組為 55.6%，p = 0.79；RR = 1.11；CI = 0.32–3.8）（Magalhaes 等 2010）。

除肉毒桿菌毒素 A 外，topiramate是唯一經過雙盲安慰劑對照研究預防慢性偏頭痛的其他治療選擇。 研究人員使用 PREEMPT 試驗和topiramate試驗的數據比較了肉毒桿菌毒素 A 與topiramate的安全性和有效性，並指出了交叉試驗比較的局限性。 他們使用臨床試驗中的方法、測量和疼痛評估倡議 (IMMPACT) 框架比較了結果測量，並得出結論認為，肉毒桿菌毒素 A 和topiramate都有顯著的臨床相關治療益處，並且有證據支持兩種治療的相似療效 作為慢性偏頭痛患者的預防性治療。 患者可根據自己的情況來決定哪種治療（Diener et al. 2007）。

作用機制

肉毒桿菌毒素 A 治療疼痛的作用機制很可能與抑制傳入神經元釋放疼痛感受介質有關，從而減弱外周疼痛信號傳遞到大腦。 至於慢性偏頭痛的預防功效, 可能是顱外給藥減少神經肽的釋放並通過下調腦膜受體活性, 降低其敏感性的概念（Blumenfeld 等人，2017 年）。

肉毒桿菌毒素 A 利用減弱週邊 CGRP(calcitonin gene-related peptide)、 P 物質(substance P)和中樞谷氨酸(glutamate)的釋放在調節疼痛通路中發揮作用（Lawrence 和 Dolly 2002）。

其它

根據 PREEMPT 臨床試驗計劃數據，最常報告的注射相關不良事件是頸部疼痛、肌肉無力、上瞼下垂和頭痛。 

在第一次注射肉毒桿菌毒素 A 之前，首先評估患者的頭部和頸部解剖結構至關重要，因為解剖結構的變化會導致目標肌肉位置的變化。

治療預期，包括不想要的和/或不良事件的風險，應在治療前與患者討論。這將有助於避免基於顧慮而遺漏注射部位。

OnabotulinumtoxinA 是慢性偏頭痛患者安全有效的預防性治療選擇。 需要準確的目標肌肉定位以及注射角度和深度，以實現最佳結果並最大限度地減少不良事件。 紮實的 頭頸部肌肉功能解剖知識是不可或缺的。

注射技巧

肉毒桿菌泡製比例:  *每個肌內 (IM) 注射部位 = 0.1 mL = 5 單位 BOTOX®。(一瓶 100U 的肉毒加 2ml 生理食塩水 )

以下為BOTOX根據臨床試驗的結果所公佈的官方治療注射區(資料來源為愛力根官網):

注射位置:

註: 每個點都是 5U

面部:

Corrugator 皺眉肌

Procerus 鼻眉肌

Frontalis 額肌

顳部:

Temporalis 顳肌

枕部:

Occipitalis 枕肌

頸部:

Cervical paraspinal muscle grou  頸部脊椎旁肌群

肩部:

Trapezius  斜方肌

目前台灣健保規範 (109/2/1)

• 慢性偏頭痛之預防性治療 :

1. 需經事前審查核准後使用。
2. 限神經內科或神經外科專科 Modified Ashworth Scale 評估 2 或 3 級，且關節活 動度（R1/R2）顯示顯著痙 攣，並排除臥床、手臂攣 縮或關節固定不可逆攣縮 者。(94/6/1、98/3/1) (2)限地區醫院以上（含）神 經內科或復健科專科醫師 診斷及注射。(94/6/1、 100/8/1)
3. 每次注射最高劑量 Botox 360 單位，且每年最多 3 次。(94/6/1)
4. 需經事前審查核准後使 用，申請時需檢附病歷資 料、治療計畫及照片。
5. 再次申請時需提出使用效 果評估結果。
6. 如因再次中風而導致臥 床、手部肌肉攣縮或關節 固定不可逆攣縮，則應停 用。(98/3/1) 5.~6. (略) 醫師診斷及注射。

• 需符合慢性偏頭痛診斷：至少 有 3 個月時間，每個月≧15 天，每次持續 4 小時以上，且 其中符合偏頭痛診斷的發作 每個月≧8 天。(重要限制： Botox 對每個月頭痛天數≤14 天的陣發性偏頭痛之安全性 及有效性，尚無證據證實其療 效)。
• 患者需經 3 種（含）以上偏頭 痛預防用藥物（依據台灣頭痛 學會發表之慢性偏頭痛預防 性藥物治療準則之建議用 藥，至少包括 topiramate） 治療無顯著療效，或無法忍受 其副作用
• 每次注射最高劑量 Botox 155 單位，且每年最多 4 個療程。
• 首次申請給付 2 個療程，2 個 療程治療之後，評估每月頭痛 天數，需比治療前降低 50%以 上，方可持續給付。
• 接續得申請一年療程，分為 4 次注射治療。療程完畢後半年 內不得再次申請。
• 若病況再度符合慢性偏頭痛 診斷，得再次申請一年使用量 時，需於病歷記錄治療後相關臨床資料，包括頭痛天數。
• 神經內科、神經外科專科醫師 需經台灣神經學學會訓練課 程認證慢性偏頭痛診斷與 Botox PREEMPT 155U 標準注 射法。

以上內容大多數來自官方文獻, 如有錯漏再請來信/來電告知;

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醫學內容為學術討論使用, 患者臨床治療還是要以醫師的評估為主。

本文作者為大容診所醫師, 如需全文或部份轉載請務必註明出處, 謝謝！

對民眾, 最重要的一點個觀念應該是:  肝斑 和 肝臟, 一點關係都沒有, 肝斑無法根治, 但是好好配合治療, 可以有效控制

肝斑的生理病理

日曬

目前的研究顯示, 無論是UVA(320-400 nm), UVB (290-320 nm) 或是可見光, 都有可能對肝斑造成影響。(可見光的影響可能只發生在Fitzpatrick skin types IV 或更黑的膚色)

日曬應該是最重要的一環, 它對肝斑的影響包括:

• 增加黑色素細胞的增生和增加黑色素細胞的活性
• 促進黑色素移動到角質細胞(keratinocytes)
• 促進發炎相關的反應
• 紫外線會造成細胞膜上的脂質的過氧化(lipid peroxidation), 產生自由基, 進而促使黑色素細胞分泌更多黑色素出來。 
• 增加角質到真皮黑色素相關幹細胞的表現
• 紫外線導致增加production of alpha-melanocyte stimulating hormone (α-MSH)
• 蛋白酶活化受體 (protease-activated-receptors, PARs) 表現量增加
• 造成血管新生(angiogenesis)

荷爾蒙(Hormone)

• 雌激素是最重要的一項, 很多人會發現懷孕, 停經, 吃避孕藥, 排卵藥...等, 就引起肝斑的加重。
• 研究發現雌激素通過合成黑色素酶如酪氨酸酶，TRP-1，TRP-2和MITF來刺激黑素細胞中的黑色素的生成,  雌激素受體(Estrogen receptor, ER)和黑色素生成有關, 抑制雌激素受體也能夠減少黑色素的生成。
• 已發現PDZK1蛋白在黃褐斑患者色素沉著過度的皮膚中的表現有上調的現象。而雌激素也會造成這個現象(在體外培養的研究發現)。

基因

• 和脂肪代謝相關的生理訊號: PPARα, ALOX15B, DGAT2L3 和 PPARGC1A 在肝斑患者發現有較低的表現,
• mRNA和黑色素相關的, 例如: TYR, MITF, SILV, TYRP1, 則是有增加的現象。
• 小分子核糖核酸（microRNA，縮寫為miRNA, 微核糖核酸) 的角色也有在某些研究中發現。例如肝斑的患者會發現其 H19 noncoding RNA 下修(其一系列機制和miR-675相關, 不贅述)

其它任何會增加 tyrosinase(酪氨酸酶)活性的原因

組織病理學的發現

除了表皮嵴 (rete ridge)變得較為平坦, 表皮層厚度變得較薄, 黑色素細胞較為活躍, 表皮層黑色素增加以外, 目前發現還有以下四個部份:

1. 真皮層的細胞外基質異常: 日光性彈性纖維變性 (Solar Elastosis), 日曬性皮膚老化 (photoaging)
2. 基底膜破損 Basement Membrane Disruption
3. 血管增生 Increased Vascularization
4. 肥胖細胞(Mast Cell)的數量增加

日光性彈性纖維變性 (Solar Elastosis)

目前發現肝斑患者93%有真皮層日光性彈性纖維變性的現象, 就是一般認知的皮膚日曬性皮膚老化。由於病理學的發現, 一般認為真皮層日光性彈性纖維變性在肝斑的問題上占有重要的角色。在同一位患者臉上, 有肝斑的區域其日光性彈性纖維變性會較無肝斑位置來得更嚴重。在組織學上會看到彈性纖維變得不規則及不正常的形狀。

紫外光中的UVB(波長290-320 nm)會促使角質細胞分泌SCF(stem cell factor), bFGF(basic fibroblast growth factor), interleukin-1, endothelin-1, 一氧化氮, α-MSH(ALPHA -melanocyte-stimulating hormone), 前列腺素E2..等去誘導黑色素細胞增生以及分泌黑色素。

研究發現Wnt信號通路(Wnt signaling modulators)也占有很重要的角色, 包括Wnt inhibitory factor-1 (WIF-1), secreted frizzled-related protein 2 (sFRP2), 和 Wnt5a。

Wnt inhibitory factor-1 (WIF-1), Secreted frizzled-related protein 2 (sFRP2): 在肝斑的皮膚則是發現有增加, 經由增加MITF( Melanocyte Inducing Transcription Factor) )和 tyrosinase.來增加黑色素的生成。

多效蛋白(pleiotrophin): 可能和黑色素的合成也有關。

(From: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1027811714000548)

基底膜破損 Basement Membrane Disruption

已有許多研究發現肝斑的皮膚, 其基底膜是有異常的。病理學切片會看到黑色素細胞墜落入真皮層。因此, 基底膜破損目前也被認為是肝斑的關鍵因素之一。亞洲膚色基底膜破損發生率特別高, Fitzpatrick skin types IV:95%, type V: 83%. (研究使用periodic acid-Schiff-diastase (D-PAS) 染色法), 以及第四型膠原蛋白的分析(註: 基底膜最主要由第四型膠原蛋白組成)。雖然這個理論目前還未完全被證實, 但仍然是一個重要的發現。造成基底膜的破損, 也有可能是來自於長期慢性的紫外線的照射後, matrix metalloproteinase(MMP)-2 與 MMP-9會升高, 而造成第四型膠原蛋白的退化, 進而造成基底膜破損。

基底膜破損會造成原本應該在基底膜上的黑色素細胞掉入真皮層內, 所以在肝斑的皮膚切片裡會看到落單的黑色素細胞在真皮層內, 而這也有可能是肝斑難以治療的原因之一, 只要基底膜的破損問題不解決, 肝斑就無法被根本的治療好。所以有些理論上有助於基底膜修復的治療方式, 也被嘗試應用於肝斑的治療上。成果則有待未來的證實。

此外, 高能量而高破壞的雷射治療後, 由於可能造成基底膜破損的惡化, 因此反而會惡化肝斑的現象。

血管增生 Increased Vascularization

微血管無論是在數量, 大小, 密度上, 在肝斑的皮膚都較正常皮膚來得多。統計上被微血管覆蓋面基在肝斑的皮膚比正常皮膚多了68.75%, 而升高的vascular endothelial growth factor (VEGF)也被認為是造成血管增生的重要角色。但是到目前為止, VEGF本身並不認為和黑色素的分泌直接相關。所以也有人認為這些血管增生只是因為皮膚受到紫外線傷害後的皮膚反應而已(來自於c-kit升高後的一系列反應)。又, 血管增生也被認為是皮膚老化的一個特徵, 而也因此有些學者認為肝斑並不屬於皮膚的色素性病變, 而應該歸類於皮膚老化的現象, 在治療上應注重對抗皮膚老化的問題, 而不是色素問題。

微血管增生在肝斑是因還是果, 目前還有很大的爭議。但有研究顯示肝斑合併血管治療, 可以讓肝斑治療後復發的時間延長。

不過在臨床治療及研究上, 將肝斑區分為血管型肝斑和非血管型肝斑也是一種常見的分類方式, 其治療方式也會略有不同。

肥胖細胞(Mast Cell)的數量增加

肥胖細胞(Mast cell), 常被發現出現在肝斑的皮膚, 特別是在真皮層的地方, 在病灶區的坡膚的數量明顯比臨近的非病灶區的還多(58 cells/mm2 vs. 37 cells/mm2), 不過這在不同的人身上有很大的變異存在。肥胖細肥和肝斑之間的關係目前尚未確立, 但是有些研究顯示可能和組織胺有關。肥胖細胞被紫外線造射後會促進組織胺的分泌, 而組織胺則會刺激黑色素細胞的增生和移動。(藉由活化protein kinase A)。研究也發現transforming growth factor- (TGF- β )家族中的growth-differentiation factor-15在組織胺引起的黑色素細胞增生的機制中扮演重要角色。

此外, 肥胖細胞和日曬性皮膚老化之間的關係也有許多研究, 顯示肥胖細胞的數量明顯增加。反覆的紫外線照射會造成細胞外基質的退化(紫外線的直接傷害, 及透過MMP系統), 肥胖細胞分泌的類胰蛋白酶(Mast cell tryptase)會活化 pro-MMP及造成第四型膠原蛋白的退化。因此可以推測升高的的肥胖細胞數量和類胰蛋白酶會造成肝斑皮膚的基底膜弱化。肥胖細胞分泌的類胰蛋白酶也會促進真皮層日光性彈性纖維變性。肥胖細胞也會造成肝斑皮膚的血管增生(藉由分泌VEGF, fibroblast growth factor-2 (FGF-2), and TGF-β )。因此, 肥胖細胞在肝斑被認為占有至關重要的地位。

圖片來源: Int. J. Mol. Sci. 2016, 17, 824

肝斑的治療

(以上為6次治療成果)

最重要的就是"防曬"

防曬是一個說得容易, 卻不容易做到的事情。最好的方式就是"不要曬", 對於陽光能閃則閃, 能躲則躲。

再者就是要"遮蔽", 以口罩遮蔽的效果會大過於局部塗抹防曬乳。

塗抹防曬乳則是最後一道防線, 一般建議每2小時需要補充一次。防曬乳的選擇也是建議以"物理性防曬乳(二氧化鈦, 氧化鋅)"為優先。尤其是亞洲人, 肝斑會因可見光而加重, 但是化學性防曬對可見光是無效果的。

醫療方面的治療, 大致可分為以下四大類:

1. 局部藥物治療(Topical Treatments)
2. 全身藥物治療(Systemic treatments)
3. 化學換膚(Chemical peels)
4. 雷射光電治療(Laser and light Therapies)

局部藥物治療(Topical Treatments)

對苯二酚 (Hydroquinone, HQ)是教科書裡最常被提到的治療方式, 單純的對苯二酚長期使用並不建議, 在初期治療肝斑的有效率大約38%, 但長期使用會有外因性赭色症（exogenous ochronosis）及白斑的風險。所以在很多國家是被禁止添加在保養品當中的。而且其是否有致癌性也是需要進一步追蹤研究。

TCC三合一藥膏(內容包含 4% 對苯二酚, 0.05% A酸, and 0.01% 類固醇)現在比單純對苯二酚更常被應用在肝斑的治療。尤其在亞洲人, 使用三合一藥膏的效果似乎優於對笨二酚(有效率64.2% 比 39.4%)。但是長期使用仍然不建議, 因為除了對苯二酚的副作用以外, 又多了類固醇的副作用。

其它比較常用且有實證有效的包括: 熊果素 (Arbutin), 麴酸(kojic acid), 杜鵑花酸(Azelaic acid, 壬二酸), 4-n-butylresorcinol( 4-n-丁基間苯二酚, 目前無簡稱)

全身藥物治療(Systemic treatments)

Ascorbic acid, 也就是維它命C, 藉由敖合酪胺酸酶的銅, 去抑制酪胺酸酶的活性而減少黑色素的生成。由於維它命C的抗氧化特性, 亦有助於減少黑色素生成。

Tranexamic acid (TXA)傳明酸, 抑制血纖維蛋白溶解酶（Plasmin）, 進而抑制VEFG(如前所述), 抑制血管新生。已有許多研究證明, 傳明酸治療肝斑是有效的, 但真正的機制目前其實尚不清楚。組織病理發現, 使用傳明酸治療不但可以減少黑色素, 還可以減少血管增生及肥胖細胞, 針對肝斑的不同機制都有作用。唯目前它仍屬非適應症使用。

化學換膚(Chemical peels)

化學換膚, 包括使用A酸, 杏仁酸, 甘醇酸...等, 如果合併良好的防曬, 也有治療肝斑的效果。但是大多數是在白種人比較適合, 亞洲人種膚色Fitzpatrick skin types III - IV, 採用化學換膚來治療肝斑, 在研究上發現成果並不好。

雷射光電治療(Laser and light Therapies)

雷射光電治療肝斑有許多研究, 其結果也不斷的在更新, 有些一開始以為有效的雷射, 卻禁不起時間的驗證, 大部份的結果都是令人沮喪的, 將一些常用的治療方式整理如下:

IPL(脈衝光): 和對苯二酚一樣, 在教科書上治療肝斑是很常被提及的一種方式。合併三合一藥膏也有優異的成果(大約50%的有效率), 停止治療後, 一年追蹤的復發率也只有50%左右。但是, 這個方式也是只適用於Fitzpatrick skin types 1~3的白種人, 亞洲人使用脈衝光治療的失敗率極高, 經驗上在第一次或第二次治療有效, 但是持續以脈衝光治療肝斑往往造成更嚴重的色素沈澱。大部份對脈衝光有效的肝斑也僅止於表皮層肝斑, 真皮層及混合型肝斑對脈衝光則不適合使用。

Q開關雷射(Q-switched lasers(奈秒級雷射)): 大部份的情況都是失敗的。

紅寶石雷射 ruby (694 nm): 有學者嘗試用Q開關紅寶石雷射治療難治型肝斑, 但無論什麼能量都是失敗的, 暫時改善者會在幾個月後就回到原點, 有些甚至打完更黑。

亞歷山大, 紫翠玉雷射 alexandrite (755 nm): 治療後不旦沒改善還更黑

neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG; 1064nm KTP 532 nm).(在台灣習慣以淨膚雷射稱呼): 以一般治療能量是失敗的。較新式的治療方式是, 是以低能量, 頻繁的施打(1-2週一次)的治療, 合併對苯二酚, 可以暫時得到還不錯的清除率...但是6成左右的患者在3個月後會復發。

非汽化式飛梭雷射(凝結式飛梭雷射) (Nonablative fractionated resurfacing lasers): 雖然治療效果慢, 但可能是目前治療後, 能夠有較佳維持度的治療方式。

汽化式飛梭雷射(Ablative fractionated resurfacing lasers): 無論亞洲人白種人, 無論二氧化碳或鉺雅各, 全部都失敗。

皮秒雷射(Picosecond lasers): 目前有兩種主流波長(755nm, 1064nm)尚未有長期的追蹤結果, 但是低能量, 高治療療次數的方式仍是亞洲人常用的治療方式, 經驗上其淡化速度較非汽化式飛梭雷射來得快。如果使用高能量治, 某些研究有成功的例子, 但也需要更多的研究支持, 但是高能量會有高度變更黑的風險。使用聚焦陣列方式治療肝斑是近期新興的一種治療方式, 但效果亦有待時間的驗證。

染料雷射(pulsed dye lasers): 其原理為治療肝斑合併的血管增生問題, 但是目前研究發現也只有白種人Fitzpatrick skin types 2-3是成功的, 更深的膚色採用這種治療方式會有變黑的問題。

雷射輔助的局部藥物治療 laser-assisted drug delivery (LADD): 利用汽化式飛梭雷射對皮膚穿孔後, 再讓治療肝斑的藥物更能夠滲入皮膚內,  但結果仍有待更多的研究去證實。

**以本人目前臨床經驗顯示, 凝結式飛梭雷射確實在肝斑治療有其安全而保守的成效, 唯缺點就是治療次數較多且療程漫長。

在多種組合嘗試下, 以低能量的755nm波長皮秒雷射(PicoSure皮秒雷射), 反而在治療速度和成果上, 可以達到優異的效果

在效率上, 則是一樣採用755nm波長皮秒雷射(PicoSure皮秒雷射), 但是以俗稱蜂巢透鏡的聚焦式透鏡(focus lens array)做治療, 可以達到更好的單次治療效果, 但是亦提高了黑色素增加的風險, 兩者之間的優劣可以再治療前先多方了解。

(以上為三次治療成果)

本文作者為: 張健淵醫師, 轉載請註明出處, 內容為目前大多數論文或教科書的心得結果, 若有疑慮可私訊討論, 謝謝！

埋線拉皮(埋線拉提), 在醫美一直是個很複雜的存在,

就像手術一樣, 一種治療, 就可能有很多種術式了, 更不用說相同的術式, 每一個醫師還是會有自己的"撇步",

這些眉眉角角有時就是會有關鍵性的差異。

更不用說, 市場上的線材種類更是多到眼花撩亂@@  (可參考: 各種埋線拉提(埋線拉皮))

大致上來說, 是區分為"平滑線"和"倒勾線"

平滑線傳統上是將它埋在真皮層, 利用PDO, PLLA.的材料特性引起的組織反應, 達到真皮層膠原增生(?)的效果。

所以放置位子很重要, 如果是為了刺激膠原, 卻把線都埋在皮下脂肪層, 則效果大打折扣。

需要注意的是, 現在若是來自韓國或是中國大陸的平滑線, 幾乎都是非法的, 要十分小心。

註: 但是也有例外, 也是有幾種手法是平滑線做在深層的

倒勾線的話, 又是更複雜的故事了。

目前在台灣合法的倒勾線有4家。

分別是: Covidien: V-Loc, Quill, Stratafix, shilluate instalift,

shilluate lift, 其中除了shilluate的品牌(Lift, Instalift)以外, 適應該皆為外科縫合。

而Instalift材質為PLGA屬完全可被人體吸收的線, 而Lift則是線體不可吸收, 其鈴噹造型的倒勾則是可被吸收的。

較舊式的方式, 會將倒勾線放在單一平面, 一般會選擇穿在淺筋膜上, 或是淺筋膜下的空間。利用倒勾勾住筋膜(或是脂肪纖維), 再向上拉, 達到拉提的效果。

這種方式的缺點是, 其實倒勾線的"倒勾"並沒有想像中的"強壯",

很多時候在皮膚的拉扯下, 很快就失去作用了。

所以, 許多醫師也慢慢再發展出對筋膜的直接拉提的方法,

由於並不是利用倒勾去勾筋膜, 而是整個線的主體去套住筋膜, 對於強韌的筋膜來說才比較"夠力",

而倒勾的作用就只剩下穩固線的位置。

經過套索後, 將拉提上來的組織縫合後黏合, 也可以讓效果持續更長的時間。

結論:

同一種線, 不同的做法, 其實是有很大的差異的. 不同的廠牌, 其實也有可能生產幾乎相同的線, 所以有些人以為"同一種線就是同一種施做法", 其實是很大的錯誤觀念喔！

有任何疑問或討論,

可以來電:  04-23220382

或是Facebook私訊詢問討論喔！: https://www.facebook.com/Petitedorisclinic/

LINE@: petitedoris

腋下多汗: Miradry “美麗華實驗室”多汗症治療系統及其配件(“Miramar Labs” miraDry System and Accessories )

人體皮膚主要有兩種汗腺,

一種是俗稱大汗腺的頂漿腺(Apocrine glands), 主要分佈在腋下, 生殖器的皮膚, 乳房, 有時也會出現在嘴週或眼週。在皮膚的深度上, 大多分佈在較深的皮下組織位置(但無法明確分辨)。原本它分泌的油性液體是沒有味道的, 會產生特殊的氣味主要是因為分泌物沈積在表皮後經細菌發酵後產生的。頂漿腺並不俱有調節體溫的功能。主要就是在產生特殊味道, 在原始人的時候, 有助於辨視個體和吸引異性.....但是這個功能在現代人類應該已經用不到了...

在解剖學上發現, 有狐臭的人的頂漿腺體積較大, 數量也比較多。至於為什麼會長得又大又多？則沒有真正明確的原因, 可能由多種因素影響造成的(有些研究發現和基因也有關係, 在亞洲人有發現是會有家族性的, 而且和濕耳垢的情況是有關聯性的)。分泌的物質主要是(E)-3-methyl-2-hexanoic acid(E-3M2H), 結合在ASOB1, ASOB2蛋白上, 攜至表皮後, 再被細菌(corynebacterium菌屬)分解(經由鋅媒介 N-alpha-acyl-glutamine aminoacylase(N-AGA), )...雖然說主要是由E-3M2H去分解, 但是N-AGA還是會分解其它在汗腺中的不同類型的glutamine(麩醯胺酸)而產生合的味道, 推測這可能就是為什麼每個人狐臭味道不太一樣的原因...至於分泌的調控主要是受交感神經的控制(經由catecholamines)。

另外一種就是小汗腺(accrine glands), 小汗腺就是我們一般所認知的流汗。主要功能就是在調控體溫。小汗腺分泌的汗水原本也是沒有味道的, 但是有的人有時也會發現有味道, 造成小汗腺型態的狐臭, 推測主要是因為汗水軟化皮膚的角質後, 細菌再去代謝這些角質所產生的氣味。此外, 藥物, 食物, 和內分泌的疾病也都有可能是造成小汗腺狐臭的原因。

至於小汗腺的多汗症, 主要就是流了太多的汗水, 因為汗水本身是沒有味道的, 大量分泌汗水會沖走頂漿腺的分泌物, 所以反而是較不會有狐臭問題的。但是, 多汗本身也是相當令人困擾的就是了...多汗的病理原因, 至今在醫學上仍是沒有明確的答案。

因此, 我們知道, 要解決多汗或狐臭的問題, 最主要的決戰點就是在汗腺上。非醫療的方式, 就是儘可能的保持乾爽, 和使用止汗劑(鋁), 芳香劑。

醫療方式在Miradry上市前, 內科療法包括外塗或口服抗生素(因為味道是來自於細菌的代謝), 口服神經阻斷藥物, 局部注射肉毒桿菌(阻止神經去控制汗腺分泌), 不過缺點就是必需不斷地使用, 無法有"根治"的感覺。局部的雷射治療(1064 q-switch Nd-yag 雷射, 4mm光點, 3.5J, 該研究刊於 Aesthetic plast Surg. 2000;24(3):198-201(ISSN:0364-216X))

手術方式可以使用神經阻斷術, 或是利用特殊工具將汗腺挖除。也有利用抽脂技巧的, 但是成功率較低。

MiraDry上市後, 則提供另一種非手術的永久有效的治療方式。

它所採用的方式是微波加熱的方式, 去破壞汗腺的位置(就是微波爐的原理)...

對皮膚發出5800MHz的微波來對皮下組織做加熱...(註: 家用微波爐是使用2.45GHz ), 實際上就是和微波爐一樣對水分子做振盪:

微波在真皮層和皮下脂肪層會形成一個能量集中區, 形成高熱, 在同一時間, 由外部的冷卻系統對表皮至真皮位置做冷卻, 所以最後的受熱區就是會在皮下脂肪靠近真皮層的位置, 也就是汗腺的主要分部區。由於毛囊也是大約在這個位置, 所以在做MiraDry的治療後, 也會發現有除毛的效果。對於想要同時做腋下除毛及狐臭的患者來說可謂一舉兩得。

由於在統計上有效率達到82%, 因此成為很多不想接受手術治療的患者的好選擇。術後幾乎立即有效, 而皮膚腫脹, 瘀血, 疼痛....等問題, 也絕大多數會在一個月內就緩解。在恢復期上很能令人接受。因此接受這種治療的患者也是日益增加。

衛福部仿單請參考:

原理可參考原廠動畫說明:

治療影片可參考:

臨床研究報告, 可以參考:

Long-term Efficacy and Quality of Life Assessment for Treatment of Axillary Hyperhidrosis With a Microwave Device
Mark Lupin, MD et al; Dermatol Surg 2014; 40: 805-807, Article.

Treatment of Hyperhidrosis with Microwave Technology
Carolyn Jacob, MD; Semin Cutan Med Surg 2013; 32:2-8, Article

Clinical Evaluation of a Microwave Device for Treating Axillary Hyperhidrosis
H. Chih-Ho Hong, MD, Mark Lupin, MD et al; Dermatologic Surgery 2012; 38:728-735, Article

A Randomized, Blinded Clinical Evaluation of a Novel Microwave Device for Treating Axillary Hyperhidrosis: The Dermatologic Reduction in Underarm Perspiration Study
Dee Anna Glaser, MD et al; Dermatologic Surgery 2012; 38:185-191, Abstract

Microwave thermolysis of sweat glands
Jessi Johnson, PhD et al; Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44:20-25, Abstract

只是操作上還是需要醫師細心操作, 而且儘量不要脫離原本的治療範圍--腋下, 否則有時會打出預期以外的結果...例如: http://www.ettoday.net/news/20150804/545112.htm

註:  MiraDry是合法的醫療儀器，衛部醫器輸字第025955號，必需由醫師操作使用喔！

本文作者為 張健淵醫師 文章圖片主要來自原廠官方網站及TFDA

淚溝(tear through)

淚溝, 基本上就是在圖片(1)的那條線的位置, 屬放臉部皮膚大型皺紋的一種,

雖然有些人的淚溝是和老化有關, 但是也有很多人是天生的皮膚結構所產生, 所以淚溝問題其實普遍存在每個年齡層中:

玻尿酸是處理淚溝問題的一種很好的方式, 

 以下示範淚溝以玻尿酸注射方式治療, 使用瑞典大廠Restylane的vital劑型, 一樣採用較為安全的鈍針來注射, 大幅減少瘀青風險, 

(相片只做剪裁, 完全無修片, 因光源與色溫差異, 所以皮膚顏色看起來會有點不同, 請見諒)

來看看原本淚溝的樣子, 就和一般人的狀況一樣, 通常左右眼嚴重度都不一樣, 她右眼淚溝明顯比左邊來得嚴重, 還合併一點眼袋的問題。

剛打完, 會有點腫, 和有點不平整, 但是因為用鈍針, 所以並沒有黑青或出血的問題:

一天後, 睡個覺起來就變得很自然囉, 但是還是有點微腫, 鈍針的入針孔還貼著人工皮保護:

大約二週後, 腫也消了, 一整個就相當地自然^o^ 完全不像原本有淚溝的人啊XD

有沒有差很多呢^^

有關淚溝, 網路上有找到一張還滿清楚的圖解:

其實主要就是因為眼臉脂肪的脫出, 加上臉頰脂肪的下滑, 然後中間被眶隔給拉住, 就形成一般常見的眼袋加淚溝囉！

利用外科可以將脂肪取走或推回去, 但是如果不想動手術的人, 就是選擇使用玻尿酸填充的方式去處理。

簡單的說, 就是將玻尿酸填入淚溝凹陷的地方, 將皮膚撐起來, 就有達到撫平淚溝的效果囉！

在玻尿酸劑型的選擇上, 一般來說, 還是會選擇較水性, 較"軟", 較"小分子"的劑型,

此外, 雖然小分子, 水性的玻尿酸劑型在吸收上的速度較大分子來得快, 但是由於在眼週並不是個吸收良好的位置, 所以大多數人注射後都能維持在一年左右, 算是很能令人接受的時效。

另一方面, 由於眼週的皮膚較臉部其它位置較薄, 所以在施打方面的手感也要更為注意, 否則很容易出現所謂的"毛毛蟲"的問題, 

又, 如果使用尖針注射, 往往不小心刺破眼週血管後, 變成出血黑青, 也要花很長的時間才能淡化, 

都是在做淚溝處理時應注意的問題。

其它的問題, 歡迎有興趣的朋友們可以一起討論喔~

因本文涉及患者肖像權,請勿轉貼文章。謝謝！